Dilatación-torsión gástrica en perros Casos de urgencia veterinaria

¿Qué es la dilatación-torsión gástrica en perros? 

Casi todos los propietarios de perros de talla grande conocen esta patología por las terribles repercusiones que puede tener en la vida de su animal. 

En la dilatación-torsión gástrica cada segundo cuenta, y puede ser decisivo a la hora de dar un pronóstico favorable o lamentablemente fatal para nuestro compañero.

 

 

El síndrome de dilatación-torsión gástrica es un proceso patológico agudo muy grave. 

Se trata de una urgencia médica y en muchas ocasiones quirúrgica que se produce  por una distensión del estómago rápida y la formación de un vólvulo gástrico (o giro)  tras la rotación de este órgano sobre su eje longitudinal. 

Existen ciertas dudas sobre si primero se dilata el estómago y después se rota o al revés. A continuación, explicaremos todos los cambios sufridos en el organismo si se desarrolla esta patología. 

 

Imagen obtenida de Portal Veterinaria para entender las fases de dilatación-torsión gástrica.

¿Cómo se produce el Síndrome Dilatación-Torsión Gástrica?

Cómo todos los síndromes,  varios signos y síntomas se agrupan y se presentan de manera consistente en los pacientes, lo que lleva a identificar un patrón y reconocer la existencia de un síndrome específico:

• La distensión exagerada del estómago altera el retorno venoso por compresión de la vena porta y vena caudal, produciendo una hipovolemia relativa (disminución del volumen sanguíneo habitual) por shock distributivo y endotóxico.
• Debido a este aumento del tamaño estomacal, se genera una congestión pasiva de las vísceras abdominales, lo que predispone a acidosis local y coagulación intravascular diseminada (CID). 
• Si existe vólvulo gástrico (rotación del estómago) se  producirá necrosis (muerte del tejido) por estrangulación de la pared gástrica. Esta rotación puede ser de 220 º a 360º. La región estomacal más frecuentemente afectada suele ser el fundus gástrico. 
• El bazo suele desplazarse al mismo tiempo, ocasionando oclusión intravascular esplénica, congestión y esplenomegalia. 
•  El páncreas, debido a la hipoxia, liberará factores depresores del miocardio y, junto con el estado de isquemia y la producción de radicales libres de oxígeno, se produce una isquemia del miocardio, reduciendo la contractibilidad del corazón y provocando la aparición de arritmias. Estas arritmias suelen ser principalmente ventriculares y se dan en el 40% de los perros con esta patología. La taquicardia ventricular es la arritmia más frecuente, aunque también destacan la fibrilación atrial y la taquicardia supraventricular.
• Por último, cabe recalcar el daño renal producido por la reducción de la perfusión periférica, dándose una disminución en la tasa de filtración glomerular y manifestándose con una oliguria prerrenal pudiendo finalizar en  anuria. 

Aunque muchos de los términos que acabamos de describir pueden ser de difícil comprensión para personas que no estén relacionadas con el campo de la salud, lo que sí que tiene que quedar claro es que es una patología que genera grandes cambios a nivel de todo el organismo y que puede comprometer la vida del animal. 

En este artículo nos centraremos en la patología de dilatación-torsión de este órgano para poder explicaros la patología al completo y su resolución quirúrgica. Pero es importante entender que si un animal acude a urgencias solamente dilatado es igual de importante su ingreso hospitalario para vigilar que no se torsione y para tratar las complicaciones hemodinámicas sufridas por esta dilatación. 

¿Cuáles son los principales factores predisponentes de la dilatación torsión?

Los principales factores predisponentes y desencadenantes que explican la mayoría de autores son los siguientes: 

1. Anatomía del estómago
2. Perros de talla grande 
3. Perros con tórax profundo y ancho: es importante saber esto ya que, aunque están más predispuestos, no solo los animales de talla grande lo padecen. Por ejemplo, hemos tenido casos en perros como el bulldog, West Highland White terrier, basset hound…
4. Todos aquellos animales que ingieren de manera compulsiva la comida. 
5. Aquellos que presenten un retraso en el vaciado gástrico por otras patologías subyacentes. 
6. Todos los animales que tengan una sobrealimentación puntual.
7. Aquellos que realicen ejercicio después de comer (postprandial) intenso
8. Aquellos que se alimenten a base de dietas excesivamente secas o excesivamente húmedas
9. Aquellos que beban agua de manera compulsiva tras un largo paseo

En definitiva, todo lo que genera un aumento muy drástico de contenido gas en el estómago de manera aguda. 

 

Perro de raza grande predispuesta a esta patología

¿Qué signos tiene la Dilatación Torsión Gástrica?

El propietario deberá sospechar si su animal muestra principalmente estos signos:

• Cuadro agudo de distensión abdominal acompañado de timpanismo. 
• Arcadas- vómitos no productivos, salivación.
• Inquietud y dificultad respiratoria.
• Dolor abdominal.
• Incapacidad para caminar.

Todos estos signos dependen del grado de torsión y daños que presente el animal. En muchas ocasiones hay animales que acuden aparentemente con buen estado de ánimo, y que presentan una dilatación gástrica notoria, requiriendo de tratamiento y hospitalización. 

No debemos esperar a que el animal se muestre totalmente apático y dolorido para acudir a un centro de urgencias ya que en este caso el pronóstico también será mucho peor. 

¿Cómo se diagnostica la dilatación torsión de estómago?

Nuestro servicio de urgencias está sumamente familiarizado con esta patología, y por ello contamos con un protocolo de actuación para poder conseguir una tasa de supervivencia lo más alta posible.

1- En primer lugar se realizará un triaje por nuestras auxiliares veterinarias. Se podrá observar una marcada distensión abdominal y dependiendo de la gravedad, el animal podrá presentar  síntomas compatibles con hipovolemia y shock 

Además se deben descartar  otras causas de distensión abdominal  y que requieren otro tipo de tratamiento. Por ejemplo: procesos que cursen con íleo paralítico; ascitis; pancreatitis… 

2- Tras esto, se realizará una anamnesis y una exploración física general en la consulta veterinaria, observando la cantidad posible de gas presentado por el animal así como si el animal presenta signos de shock: taquicardia, pulso débil, TRC prolongado…

3- Si existen claras sospechas de presentación de esta enfermedad, se realizará una radiografía latero-lateral de abdomen para confirmarlo y , tras esto procedemos a estabilizar al animal requiriendo su ingreso hospitalario. La estabilización será necesaria, tanto si el animal presenta torsión gástrica en el momento del ingreso  como si no la muestra. 

 

Monitorización exhaustiva de paciente con dilatación torsión gástrica

¿Cuál es el tratamiento de la Dilatación Torsión Gástrica en perros?

Estabilización del Paciente:

1. Se colocan 2 accesos venosos en las 2 venas cefálicas a ser posible y comienza con dosis de choque de fluidoterapia, por ejemplo, usando cristaloide, a través de catéteres de gran calibre. Otra opción es emplear solución salina hipertónica, La frecuencia y volumen de los líquidos deberán ajustarse de acuerdo con la evaluación del paciente. 
2. Fluidoterapia agresiva: se pueden usar distintos tipos de fluidos, dependiendo de las necesidades de cada animal. 
3. Analgesia: pudiendo utilizar fármacos fentanilo, metadona…. ya que se trata de una patología sumamente dolorosa. Si  es necesario sedar, las benzodiacepinas es una excelente opción, dejando a un lado los alfa-dos-adrenérgicos por sus efectos cardiovasculares y emetizantes.
4. Inducción anestésica para proceder a la intubación endotraqueal. 
5. Descompresión del estómago: 

 

Es de vital importancia descomprimir cuanto antes el estómago liberando en principio el aire que comprime las paredes y otros órganos:

• Sondaje orogástrico: Se debe realizar siempre bajo intubación endotraqueal. Para ello, debemos colocar al perro en esternal o sentado, medir con una sonda de gran calibre ( al menos 1.5 cm diámetro) la distancia de boca al cartílago xifoides y marcarlo en el tubo (para saber hasta dónde hay que introducirla).Después, se procede a lubricar bien la sonda y se introduce en esófago y estómago. Se puede rotar ligeramente para ayudarnos a la entrada del estómago sin forzar en exceso para evitar laceraciones. Tras evacuar el gas y líquido, se lava con 4-5 litros de SSF o agua templada. Repetir la descompresión las veces que sea necesario durante la estabilización. Si no fuera posible recuperar el líquido introducido, puede ser un signo de perforación gástrica, recomendándose realizar una radiografía abdominal y abdominocentesis. (punción abdominal para evaluar líquido abdominal)

Si el animal va a ser intervenido quirúrgicamente tras la estabilización, es aconsejable mantener la sonda hasta que la intervención quirúrgica finalice. 

Sonda nasogástrica: Tras la descompresión orogástrica, si el animal no va a ser intervenido quirúrgicamente, es recomendable colocar una sonda nasogástrica del mayor calibre posible, para dejar en reposo el estómago y evitar posibles dilataciones durante el periodo de estabilización.

•  El sondaje no es posible: si no es posible el sondaje, lo más probable es que el estómago este torsionado, o que de la propia gran distensión estomacal, no se permita el acceso. Es sumamente importante también evacuar en la medida de lo posible el gas y para ello, tendremos que hacer uso de agujas de 16G para trocarizar el estómago, con la intención de que al descomprimir sea posible introducir la sonda orogástrica. Después de trocarizar, se debe volver a intentar colocar la sonda orogástrica para ver si ahora si es posible o no.

• Toma de muestras: previamente a comenzar con los fluidos, es necesaria la extracción de una pequeña muestra de sangre para realizar varias pruebas laboratoriales. Una de ellas y la más conocida es el lactato, que nos podrá ofrecer un pronóstico según su nivel en el ingreso y su aclaramiento tras varias horas de fluidoterapia.

Procedimientos posteriores a la estabilización:  

Después de estabilizar, se realizarán radiografías abdominales latero-laterales, evitando la posición ventro-dorsal para prevenir la aspiración de contenido gástrico , donde podemos observar: 

1. 1. El estómago: Tras la estabilización, debemos observar el estómago con menos gas. Nos sirve para valorar si está torsionado o no. 
   2. Si existe torsión, podremos observar: 

• Desplazamiento del píloro dorsal y a la izquierda 
• Desplazamiento de fundus caudal y derecha 
• Compartimentación del estómago en proyección lateral 
• Esplenomegalia 
• Neumoperitoneo si existiera perforación o rotura gástrica y requiere cirugía inmediata.

Si solo presenta dilatación y ya muestra menos gas en el estómago: mantener al animal bajo vigilancia hospitalaria hasta realizarse la gastropexia. En su hospitalización se pautará tratamiento sintomático.

Si presenta torsión, hay que intervenir quirúrgicamente de urgencia tras estabilizar al máximo posible al animal.  La cirugía no debe realizarse en un paciente hemodinámicamente inestable. 

 

Imagen de dilatación-torsión gástrica cortesía del Servicio de Urgencias

Tratamiento quirúrgico:

Tanto en la dilatación como en dilatación-torsión se recomienda la cirugía una vez el animal esté estable.

• Si nos encontramos ante una dilatación-torsión, la intervención quirúrgica se basa en 3 puntos:

•   Recolocar el estómago y el bazo en su sitio, corrigiendo el vólvulo. A veces se requiere una esplenectomía, según el estado del bazo en el momento de la intervención.
• Resecar el tejido gástrico desvitalizado y restaurar la continuidad gástrica mediante gastrectomía 
• Fijar el estómago (antro pilórico) a la pared abdominal derecha para prevenir la recidiva (gastropexia) 

• En el caso de una dilatación, se recomienda gastropexia para así evitar futuras recidivas, ya que un animal que haya presentado una dilatación gástrica, lo más probable es que vuelva a suceder. 

 

Cirujana terminando una intervención de dilatación torsión de madrugada

Tratamiento y cuidado postquirúrgicos:

Tras la intervención quirúrgica, el animal deberá permanecer hospitalizado al menos 48 horas para valorar los siguientes puntos: 

Control MÉDICO: 

• Control de la inflamación, infección y endotoxemia: pudiendo usarse distintos tipos de fármacos 
• Analgesia: ya que se trata de una patología dolorosa. 
• Fluidoterapia intravenosa.
• Tratamiento sintomático gastrointestinal. 

Controles ANALÍTICOS a realizar diariamente: gasometrÍas, electrolitos, coagulación, lactato, albúmina, proteínas totales, Cpli-pancreatitis… todo lo que sea necesario para asegurar un buen control del animal. 

MONITORIZACIÓN hospitalaria: presiones arteriales, electrocardiograma, temperatura, control del dolor, control de las pérdidas de orina, control de la alimentación… 

Cuando se considere que el animal se encuentra estable para volver a su domicilio, se dará el alta hospitalaria.

Complicaciones más comunes:

En el curso de la dilatación-torsión gástrica, es frecuente la presentación de arritmias cardíacas que deben ser controladas. Tienen una alta incidencia de taquiarritmias ventriculares que en muchas ocasiones se resuelven solas tras 48 horas postquirúrgicas. Pueden aparecer hasta 72 horas después de la presentación. Los factores que predisponen a estas arritmias son: pobre perfusión miocárdica, alteraciones electrolíticas, desequilibrio ácido-base, CID, dolor y depresión miocárdica.

Este tipo de arritmias, si no se resuelven solas, se deberían tratar en casos de polimorfismos con aumento de la frecuencia cardiaca mayor a 160 latidos por minuto. Se tratan corrigiendo en primer lugar la causa etiológica desencadenante. Para ello, es necesario normalizar los electrolitos y el estado ácido-base principalmente. 

Si  no es efectivo, se comenzará con la administración de lidocaína. 

 

Imagen obtenida de Revista AVEPA: taquicardia ventricular: ausencia de ondas P y complejos QRS anchos.

 

Otras complicaciones postquirúrgicas son: CID, Síndrome de distrés respiratorio agudo, fallo multiorgánico, trombosis, peritonitis, sepsis,… todas ellas causas de muerte. Las complicaciones son mayores en aquellos casos que presentan necrosis severas. 

Por eso es imprescindible que el animal mantenga la hospitalización hasta que se considere fuera de peligro.

¿Cuáles son las recomendaciones veterinarias?

Recomendaciones: tanto para los animales que ya han presentado esta patología como para todos aquellos que presenten predisposición, es recomendable seguir  las siguientes indicaciones: 

1. Alimentación: en 3-5 tomas en pequeñas raciones.
2. Limitar la ingesta de agua y no permitir el acceso al agua durante la hora después de la comida.
3. Evitar el estrés durante la comida.
4. Restringir ejercicio antes y después de comer.
5. Estar alerta de síntomas precoces de distensión gástrica: inquietud, eructos, flatulencia excesiva, distensión abdominal, especialmente cuando se produce un cambio de ambiente de perro, por una residencia o hospitalización o cambio de vivienda, nueva mascota, persona….
6. Si ya ha presentado una dilatación gástrica, realizar gastropexia.